Infezione da virus dell’epatite C: epidemiologia e storia naturale

virus - Foto di LeonardiniL’epatite C cronica (CHC, Chronic Hepatitis C) rappresenta un problema emergente per la sanità pubblica. In Europa l’infezione da HCV si riscontra in più dell’1% della popolazione, con una incidenza di malattia di 8,6/100.000. Tuttavia è possibile apprezzare un’ampia variabilità nell’incidenza e nella prevalenza dell’infezione tra i diversi Paesi. Inoltre, la prevalenza del virus HCV è ancora maggiore in alcuni soggetti a rischio, come coloro che fanno uso di farmaci iniettati per via endovenosa.

La descrizione della storia naturale dell’epatite C è resa difficoltosa dal fatto che la fase acuta decorre quasi sempre in modo del tutto asintomatico e l’inizio della malattia non è in genere identificabile su una base clinica. Inoltre l’evoluzione della patologia durante la fase cronica verso la cirrosi e le sue complicanze è generalmente molto lenta (20-40 anni) e per lo più silente.

L’infezione acuta decorre asintomatica nel 80-90% dei casi ed il tasso di cronicizzazione varia dal 55 al 90% in rapporto a una pluralità di fattori come età, sesso, fonte di infezione, presenza o meno di sintomatologia clinica, stato immunitario e assetto genetico dell’ospite ed eventuali coinfezioni virali (HIV, HBV).

È stato osservato come circa il 70% dei pazienti affetti da CHC sviluppi una epatite cronica con transaminasi elevate o fluttuanti, con frequente presenza di cirrosi, soprattutto quando si presentano concause epatolesive come introito alcolico (>30-60 gr./die) e coinfezioni virali (HBV, HIV).

Altri cofattori – sovraccarico di ferro, steatosi epatica, obesità e diabete – possono contribuire ad una più rapida progressione della fibrosi. È infine da sottolineare come CHC sia considerata la principale causa di carcinoma epatico e di trapianto di fegato in Europa (WHO, 1999).

Nonostante non siano ancora disponibili evidenze definitive, il virus HCV sarebbe responsabile di 86.000 decessi in Europa nel solo 2002, con una mortalità specifica compresa tra 0,1 e 31,5 decessi/100.000 soggetti.

Si tratta approssimativamente dello stesso numero di decessi attribuiti al carcinoma pancreatico e più del doppio rispetto al numero stimato di decessi causati dal virus HIV e dalla AIDS conclamata.

È da sottolineare come la mortalità per questa infezione sia particolarmente elevata in Italia, nonostante prevalenza ed incidenza di HCV siano nella media Europea.

Biologia molecolare di HCV

HCV è un virus a RNA, incapsulato, di forma sferoidale e di piccole dimensioni (55-65 nm). I virioni di HCV presentano, all’interno del capside, una membrana contenente l’RNA virale, costituito da circa 9,7 kbasi. Il genoma di questo virus non penetra all’interno del nucleo della cellula infettata; la replicazione dell’RNA virale avviene all’interno del citoplasma degli epatociti.

Struttura del virus HCV: le proteine del core interagiscono con l’RNA virale genomico per formare il nucleocapside. Due glicoproteine associate alla membrana, E1 e E2, sono avvolte in uno strato lipidico derivante dall’ospite.
Il core virale è generato da una poliproteina codificata dal genoma virale e processata dalle proteasi cellulari nel reticolo endoplasmatico. Si tratta di una proteina multifunzionale che definisce i componenti strutturali del virus. Il core appare implicato nello sviluppo della steatosi epatica e dell’oncogenesi.

Sono attualmente noti 6 principali genotipi di HCV che differiscono fino al 34% nella sequenza nucleotidica.
La prevalenza di tali genotipi è differente nelle diverse aree geografiche: i genotipi 1-3 sono predominanti nei Paesi industrializzati, mentre il genotipo 4 è più diffuso nel Vicino Oriente e nella regione centrale dell’Africa. Infine, i genotipi 5 e 6 sono endemici rispettivamente nel sud dell’Africa e nel Sudest asiatico.

Il genotipo virale rappresenta un importante predittore degli outcomes terapeutici.

Diagnosi e test di screening

La diagnosi dell’infezione da HCV è tuttora problematica, infatti, a oggi non sono disponibili test diagnostici specifici e i marker sierici attualmente utilizzati non permettono di distinguere tra infezione acuta ed esacerbazione di CHC.

Tra i diversi test è possibile ricordare la conversione degli anticorpi anti-HCV, nonostante una modesta percentuale delle infezioni da questo virus sia siero-negativa.
Un altro test frequentemente utilizzato per la diagnosi di HCV è l’identificazione dell’antigene core, in quanto la poliproteina che rappresenta questa struttura è conservata tra tutti i differenti genotipi virali.

Nel marzo 2007, il Parlamento Europeo si è formalmente espresso per uno screening di popolazione per la positività per HCV, in modo da identificare precocemente i soggetti infetti (ELPA, 2007).

Un riconoscimento e un trattamento precoci potrebbero garantire migliori outcomes e, al tempo stesso, limitare notevolmente la spesa sanitaria associata alla terapia delle malattie epatiche in fase avanzata conseguenti a una infezione da virus HCV.

Nonostante la potenziale utilità dei test di screening, la maggior parte dei Paesi Europei non adotta questa strategia, che non risulta essere immediatamente costo/efficace. Infatti, solamente alcune Nazioni prevedono uno screening di popolazione, eseguito mediante ELISA e/o PCR, in alcuni pazienti ad alto rischio o in regioni a elevata prevalenza di infezione, su particolari sottopopolazioni caratterizzate da alta incidenza di HCV.

Tuttavia, anche in questi casi le raccomandazioni e le strategie adottate appaiono eterogenee.
In futuro, sarà quindi necessario identificare in modo univoco i gruppi che potrebbero maggiormente beneficiare di uno screening per HCV.