Trapianto di fegato

intervento chirurgico - Foto di Zarko KecmanIl trapianto di fegato rappresenta oggi l’unico trattamento praticabile per i pazienti affetti da insufficienza epatica terminale. Importanti progressi sono stati compiuti per garantire una migliore aspettativa di vita e qualità di vita ai trapiantati e nel prossimo futuro la ricerca medica renderà possibili nuovi approcci terapeutici per ottimizzare la cura e la prevenzione delle patologie epatiche.

Grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche, delle procedure mediche e delle terapie farmacologiche è possibile ridurre le problematiche conseguenti al trapianto aumentando le aspettative di vita dei pazienti.

Oggi la sopravvivenza a 5, 10 e 15 anni dall’intervento è decisamente buona ed è stato fatto un notevole passo avanti anche nel miglioramento della qualità di vita dei trapiantati, si tratta in molti casi di una vera e propria rinascita con la possibilità di riprendere l’attività lavorativa, praticare sport, avere figli e vivere al meglio ogni aspetto della propria nuova vita.

Questo è un risultato di grande importanza poiché bisogna ricordare che il trapianto viene effettuato in condizioni di patologie terminali.

In Italia sono disponibili centri di eccellenza e molti ottimi professionisti capaci di garantire al paziente adeguate cure prima, durante e dopo l’intervento. E’ molto importante che il paziente appena trapiantato venga opportunamente seguito sia dall’equipe medica della struttura sanitaria sia dai famigliari con lo scopo di ottenere il massimo beneficio in quantità e qualità di vita.

Esiste la possibilità che il fegato appena trapiantato non funzioni in modo sufficiente, ci sia una recidiva della malattia o avvenga un rigetto, in casi come questi è possibile ricorrere ad un secondo trapianto.

Il trapianto di fegato è indicato per tutte le forme di cirrosi epatica da HCV, HBV, alcol-correlate, criptogenetiche, biliari e autoimmuni, per la colangite sclerosante, la malattia policistica del fegato e altre patologie su base genetica oltre che per varie patologie pediatriche colestatiche.

La cirrosi da epatite C rappresenta l’indicazione al trapianto di fegato in circa il 50% dei casi poi segue la cirrosi da epatite B e la cirrosi alcol-correlata, seconda causa di trapianto dopo le epatiti virali.

Nel caso della cirrosi da epatite C bisogna considerare che la reinfezione del nuovo fegato, appena impiantato, avviene quasi sempre e subito dopo il trapianto. L’infezione si verifica perché l’HCV rimane nei tessuti del paziente anche dopo che il fegato malato viene asportato. La reinfezione da virus C non porta generalmente grossi danni al nuovo fegato, ma in alcuni casi si verifica una recidiva con sviluppo rapido della malattia che può essere rallentata mediante terapia con interferone e ribavirina.
Per i pazienti con cirrosi da epatite B è possibile eliminare quasi completamente il rischio di una riattivazione del virus dopo il trapianto (eseguibile in condizioni di negatività dell’HBV-DNA) grazie alle terapie con immunoglobuline anti-epatite B e farmaci antivirali B.

Grazie alla prevenzione e alle terapie farmacologiche, l’epatite virale acuta fa registrare una riduzione di nuovi casi, tuttavia il trapianto di fegato risulta indispensabile per salvare la vita a numerosi pazienti che hanno contratto il virus dell’epatite nel corso della loro vita.

Nel prossimo futuro la ricerca medica renderà possibili nuovi approcci terapeutici per la cura e la prevenzione delle patologie a carico del fegato. Oltre al trapianto di fegato, che oggi rappresenta il trattamento elettivo per le affezioni terminali, saranno disponibili tecniche chirurgiche innovative, nuovi farmaci, l’impiego di cellule staminali per il trattamento delle patologie epatiche e forse sarà possibile la messa a punto di un fegato artificiale. Inoltre alcune malattie congenite potranno essere trattate mediante la terapia genica che in certi casi andrà a sostituirsi al trapianto di fegato.
Molto importante è la ricerca volta alla messa a punto di farmaci che migliorino la tolleranza dell’organo trapiantato così da poter ridurre o evitare la terapia con immunosoppressori che attualmente risulta indispensabile per impedire il rigetto d’organo.

Tecniche chirurgiche

Nel tempo le tecniche chirurgiche sono migliorate e sono state introdotte novità come il trapianto di fegato da vivente (donazione samaritana) e la tecnica dello split liver.
Il trapianto di fegato da vivente va ad accrescere il numero dei potenziali donatori (a cui viene asportata una parte di fegato) e quindi offre concrete opportunità in più per tutti i malati in lista di attesa, ma espone il donatore vivente – un individuo sano prima dell’intervento – a elevati rischi, compresa la morte.
Per quanto riguarda il trapianto di fegato da donatore cadavere, oltre al trapianto di fegato intero, è possibile separare in due parti un fegato così da trapiantare due malati: un adulto e un bambino. E’ ciò che viene praticato nello split liver, tecnica difficile che può comportare problemi durante l’intervento e nella ripresa funzionale dopo l’intervento. Lo split liver con trapianto del fegato sinistro a un ricevente pediatrico e trapianto del fegato destro a un ricevente adulto è una tecnica consolidata che fornisce buoni risultati e soprattutto ha ridotto le liste di attesa per trapianto pediatrico.
Il principio dello split liver è stato esteso all’ottenimento di due porzioni di fegato trapiantabili in due adulti allo scopo di andare in contro alle maggiori necessità di trapianto da parte di individui adulti per i quali si riscontra una maggiore mortalità in lista di attesa.
Lo split liver è una tecnica che tuttavia può contribuire solo in parte al totale dei trapianti e risulta limitato dalla compatibilità del fegato del donatore per due riceventi.

Terapia immunosoppressiva

Il primo trapianto di fegato in Italia avvenne nel 1982 e l’affermazione di questa tecnica chirurgica per il trattamento dell’insufficienza epatica terminale si ebbe grazie all’impiego, proprio nel corso degli anni ’80, della terapia immunosoppressiva e della ciclosporina.
La somministrazione di ciclosporina e cortisone ha migliorato le aspettative di vita dei trapiantati portandole dal 30% all’80%.

In Italia la sopravvivenza post-trapianto è la migliore d’Europa.

Le terapie immunosoppressive sono essenziali per prevenire il rigetto dell’organo appena trapiantato. Ad oggi queste terapie si basano sull’impiego di più farmaci allo scopo di ridurre il dosaggio e quindi gli effetti collaterali associati all’uso di tali sostanze. E’ comunque possibile che la terapia immunosoppressiva di mantenimento sia basata sull’uso di un solo farmaco.

Come per ogni terapia farmacologica è necessario individuare la dose ottimale per essere efficace e nello stesso tempo evitare gli effetti tossici.
Gli effetti collaterali mostrati dai farmaci impiegati nelle terapie immunosoppressive coinvolgono principalmente il rene, il sistema nervoso e il metabolismo degli zuccheri e dei grassi. Si assiste inoltre ad un incremento del rischio di contrarre infezioni batteriche e virali e si osserva una maggiore incidenza di tumori ematologici e solidi rispetto alla popolazione non immunosoppressa.
Esistono poi tutta una serie di effetti avversi considerati di minore entità, ma capaci di modificare in senso negativo la vita e le relazioni sociali dei pazienti trapiantati, si tratta ad esempio dell’irsutismo, delle distrofie gengivali e dei disturbi a carico della sfera sessuale – come impotenza e infertilità.

Gli anticorpi monoclonali in uso nelle terapie immunosoppressive manifestano la loro azione inducendo la morte cellulare e inibendo l’attività dei linfociti T (coinvolti nel rigetto dell’organo). Gli inibitori del recettore dell’interleuchina 2 sono molto usati nel trapianto di fegato e il loro impiego è legato alla possibilità di ridurre la dose di altri farmaci immunosoppressori diminuendo gli effetti collaterali a essi correlati come ad esempio i corticosteroidi o gli inibitori delle calcineurine che causano danno renale. Gli anticorpi monoclonali sono in genere ben tollerati e non presentano effetti collaterali gravi.

La rapamicina o inibitore del sistema mTOR (complesso proteico definito “mammalian Target of Rapamycin”), è un macrolide derivato dalla fermentazione dell’actinomicete Streptomyces hygroscopicus. La rapamicina ha un meccanismo d’azione completamente diverso rispetto agli inibitori della calcineurina come la ciclosporina, ma ha un effetto simile, infatti l’attività immunosoppressiva della rapamicina si esplica a livello cellulare mediante l’inibizione dell’attività dei linfociti T. Sembra inoltre che questo farmaco abbia azione antineoplastica, risulta pertanto impiegato soprattutto nei casi di trapianto di fegato per epatocarcinoma.
I farmaci inibitori del sistema mTOR sono ancora in fase di studio, tuttavia i risultati ottenuti appaiono incoraggianti e mettono in luce una buona efficacia e tolleranza di queste molecole.

In alcuni pazienti la terapia immunosoppressiva provoca effetti collaterali molto gravi tanto da dover sospendere la somministrazione dei farmaci. Il rischio di rigetto in questi casi è molto elevato, ma una piccola percentuale di pazienti, dopo numerosi anni dal trapianto, riesce a vivere senza assumere immunosoppressori.

La ricerca medica permetterà forse, in futuro, la messa a punto di nuove tecniche immunologiche capaci di controllare la risposta dell’organismo verso il nuovo organo trapiantato facendo in modo che quest’ultimo non venga riconosciuto come estraneo.

Solo controllando l’aggressività del sistema immunitario verso il nuovo organo trapiantato sarà possibile ridurre o evitare completamente la somministrazione dei farmaci immunosoppressivi.

Terapie cellulari

Il fegato è un organo dotato di una enorme capacità rigenerativa tanto da riuscire a riparare un eventuale danno subito. La risposta del fegato avviene mediante l’attivazione del ciclo cellulare degli epatociti maturi. Quando la capacità replicativa degli epatociti risulta compromessa, a causa di danni molto gravi o da patologie croniche avanzate, le cellule staminali del fegato – le “cellule progenitrici epatiche” – rappresentano la riserva di cellule in grado di proliferare e ripristinare l’organo.

Sono attualmente in corso studi volti ad indagare il ruolo di fattori di crescita e il ruolo delle cellule staminali del midollo osseo sulla proliferazione degli epatociti al fine di ottenere il ripristino dei tessuti epatici danneggiati a causa di una patologia. Serviranno ancora numerose ricerche per verificare la sicurezza, l’efficacia e la tollerabilità di queste terapie innovative, ma la speranza è che nel prossimo futuro sarà possibile impiegare fattori di crescita per stimolare le cellule staminali del fegato e indurne così la proliferazione e la differenziazione per ottenere il ripristino di tessuto epatico funzionante. Tale approccio potrà risultare un efficace aiuto per i pazienti affetti da insufficienza epatica in attesa di trapianto.

Fegato bio-artificiale e artificiale

Il fegato bio-artificiale è un’apparecchiatura che contiene epatociti umani o di maiale, il suo ruolo è quello di filtrare il sangue e dovrebbe sostituire le principali funzioni del fegato. Il fegato artificiale è un supporto extracorporeo totalmente meccanico.
Sia il fegato bio-artificiale sia quello artificiale rappresentano utili strumenti per migliorare le condizioni del paziente colpito da grave insufficienza epatica in attesa di sottoporsi al trapianto.

Nel prossimo futuro la ricerca medica potrà mettere a punto nuovi e interessanti approcci terapeutici che saranno di aiuto per i malati in attesa di trapianto, tuttavia risulta decisamente più lontana nel tempo la possibilità di avvalersi di un fegato creato in laboratorio e dotato di cellule epatiche provenienti dal paziente fatte crescere in vitro su una matrice organica tridimensionale per formare un organo nuovo e sano adatto per l’impianto.

 

Si ringrazia il dott. Salvatore Ricca Rosellini, Medico epatologo dell’Ospedale di Forlì, specialista in Gastroenterologia, in Medicina interna e in Geriatria. Fondatore e presidente dell’Associazione forlivese per le malattie del fegato, presidente della Liver-Pool Onlus la Federazione Nazionale delle associazioni di volontariato per le malattie epatiche e il trapianto di fegato.

La salute del tuo fegato. Prevenire e curare steatosi, epatite e cirrosiLa salute del tuo fegato. Prevenire e curare steatosi, epatite e cirrosi di Salvatore Ricca Rosellini

La medicina moderna nel campo delle malattie del fegato e del trapianto ha grandi potenzialità. Le malattie del fegato sono molto diffuse e nonostante la prevenzione, le cure più moderne e le opportunità offerte dal trapianto, continuano a essere causa di sofferenze. Nel libro, i concetti, le opinioni e i suggerimenti degli specialisti nelle malattie del fegato si fondono a quelli di chi ha vissuto la malattia sulla propria pelle, trovando la forza di dare una mano anche agli altri: a chi, meno fortunato, è rimasto indietro.

Fegato sano. Il segreto per una vita in ottima salute di Salvatore Ricca RoselliniFegato sano. Il segreto per una vita in ottima salute

Le malattie del fegato sono molto diffuse e lo stile di vita è potenzialmente all’origine di diversi altri problemi. È quindi importante imparare a conoscere e a proteggere il fegato, per questo Salvatore Ricca Rosellini ne descrive la struttura e le più importanti funzioni, insegnandoci a prevenire e a curare le principali patologie. Un ruolo chiave è svolto dall’alimentazione: ci sono cibi da evitare e altri invece da valorizzare; inoltre alcuni alimenti, vitamine, minerali, erbe o bevande sono fondamentali per il benessere del fegato e quindi dell’intero organismo.