Chirurgia bariatrica: intervento “salvavita”

L’obesità riduce di 10 anni l’aspettativa di vita, l’8% dei tumori delle donne risultano correlati all’eccesso di peso.

S.I.C.OB.“Ero condannata a morte, a 36 anni soffrivo di ipertensione, diabete, disturbi di circolazione. A cui aggiungevo attacchi di panico, depressione cronica e ansia. Impossibile allacciarsi le scarpe, fare quattro passi, salire una rampa di scale erano sforzi paragonabili alla scalata dell’Everest. Improponibile una vita sociale sensata, impossibile pensare di entrare in un solo posto aereo, in una cabina di ingresso della banca, non incastrarsi in una seggiolina con i braccioli. La chirurgia mi ha salvato la vita” Sono le parole di Marina Biglia, Presidente dell’Associazione Amici Obesi che ha raccontato la sua storia di obesa e di sopravvissuta. Una storia che è un baratro verso la disistima perché agli aspetti clinici si aggiungono i disagi legati all’emarginazione, la discriminazione, ma anche i problemi sociali, affettivi e emotivi.

“Nell’opinione comune esiste l’idea che l’obeso sia una persona magari simpatica ma con scarsa forza di volontà e che è responsabile della propria condizione perché mangia troppo. Una visione che in breve tempo si trasforma in uno stigma. Gli obesi spesso fanno lavori più umili, sono pagati meno e più frequentemente di altri sono disoccupati a causa delle precarie condizioni di salute” spiega il Prof. Nicola Di Lorenzo, Presidente della SICOB durante la conferenza in corso al Senato.
In realtà l’obesità è una condizione clinica che evolve e si complica nel tempo, una vera e propria patologia del comportamento alimentare che porta con sé un alto grado di comorbidità, cronicità e invalidità e, oltre certi livelli, non si risolve con dieta ed esercizio fisico: le evidenze ci dicono infatti che le terapie convenzionali come dieta e farmaci hanno una efficacia inferiore al 5%. Ma soprattutto gli obesi hanno una aspettativa di vita diminuita tra 5 e 20 anni (*).
“Dobbiamo scardinare l’idea che l’intervento di chirurgia bariatrica per la cura dell’obesità sia una scorciatoia per chi vuole dimagrire o un capriccio estetico. Gli obesi con un BMI superiore a 30 in Italia sono il 10% della popolazione. I candidati a questo tipo di chirurgia sono soggetti che convivono con ipertensione e diabete e che rischiano ogni giorno infarti, ictus e cancro” spiega Claudio Cricelli, Presidente SIMG “Un recentissimo studio pubblicato su Lancet Oncology condotto dall’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro di Lione, ha rilevato come almeno mezzo milione di casi di cancro nel mondo (il 3,6% di tutti i tumori) siano causati dal sovrappeso negli adulti. E questo allarma perché penso al preoccupante rateo di obesità nei bambini che ci dice come stiamo allevando una generazione di giovani malati cronici”.

Tra i soggetti affetti da obesità severa le patologie si sommano: soffre di diabete il 26% degli obesi, di asma il 23%, di artrite il 44%, di ipertensione il 51% e di cancro il 52%.

L’obesità è un fattore di rischio per il cancro alla stregua del fumo di sigaretta, è stato osservato ad esempio che l’8% dei tumori delle donne è correlato all’eccesso di peso. Il rischio aumenta perché le cellule adipose non sono inerti, ma funzionano come un vero e proprio tessuto endocrino che produce sostanze pericolose: l’eccesso di estrogeni aumenta il rischio di endometriosi e tumore al seno nelle donne, l’insuline-like growth factor (IGF) funziona come fattore di crescita per molti tipi di tumore e le adipochine sono i nuovi indagati nella proliferazione delle cellule cancerose. Il risultato è che l’8% dei casi di cancro al seno nelle donne occidentali è correlato all’eccesso di peso” conclude il Professor Di Lorenzo.

Non esistono obesi in salute, l’obesità è ormai riconosciuta come fattore di rischio per decine di patologie e i soggetti affetti dalle forme più gravi vanno considerati come “bombe ad orologeria” a causa della loro fragilità.
Gli interventi di chirurgia dell’obesità sono spesso confusi con quelli estetici come la liposuzione, in realtà questo tipo di chirurgia non asporta grasso ma modifica strutturalmente l’apparato digestivo per ridurre l’afflusso degli alimenti o la capacità di assorbimento degli stessi. Le principali tecniche chirurgiche (bendaggio gastrico, gastrectomia verticale e bypass gastrico, diversione bilio-pancreatica) hanno mostrato rilevanti percentuali di efficacia nel ridurre l’obesità grave, tra il 50 e l’80% (Fonte: Buchwald et al., 2004).

(*)1)Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost due to obesity. JAMA. 2003;289(2):187–193.
2)National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity: guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. Clinical guideline 43. London: NICE, 2006

Chirurgia Bariatrica

Gli albori della chirurgia bariatrica risalgono al 1954 quando furono eseguiti i primi interventi di by pass ileo-colico. Il by pass digiuno ileale proposto nel 1963 in America da Payne-De Wind fu il primo intervento chirurgico impiegato su vasta  scala in ambito clinico per il trattamento della grande obesità.  Questi interventi agivano provocando gravi sindromi da malassorbimento. Furono infatti successivamente abbandonati per il riscontro di gravi complicanze tardive e in alcuni casi di mortalità.
Alla fine degli anni sessanta Mason realizzò il by-pass gastrico, diffuso dapprima negli Stati Uniti e successivamente in Europa. Esso traeva ispirazione dall’osservazione che i pazienti sottoposti a gastrectomia sub-totale perdevano peso dopo l’intervento e difficilmente riuscivano a riguadagnarlo in seguito.  La tecnica originale venne poi modificata adottando una ricostruzione alla Roux proposta da Griffen nel 1977 per ovviare ad alcune delle complicanze di questo  intervento. Di questa tecnica sono state realizzate numerose varianti e risulta tutt’oggi un intervento valido e diffuso.
Nei primi anni settanta fu introdotta in America la gastroplastica orizzontale da E. Mason, successivamente modificata da L. Carey (1970) e Gomez (1977). La diminuzione del volume gastrico determina un senso di sazietà precoce con conseguente diminuzione dell’introito calorico.
Alla fine degli anni settanta vennero messi a punto due tra gli interventi che si sarebbero rivelati poi tra i più validi e che ancora oggi sono tra i più diffusi: la diversione bilio-pancreatica e la gastroplastica.
La diversione bilio-pancreatica (BPD) fu introdotta nel 1977 da N. Scopinaro. La modifica del “salto duodenale” (o duodenal switch) fu poi descritta da De Meester nel 1987.
Nel 1979 si svolgeva la I° CONSENSUS CONFERENCE del N.I.H. in cui si stabilivano i seguenti punti: conferma dell’opportunità del trattamento chirurgico dell’Obesità Patologica, il rigetto del procedimento del by-pass ileale in quanto intervento inappropriato, preferenza verso interventi di tipo restrittivo. Nel 1976 Wilkinson eseguì il primo bendaggio gastrico che divenne popolare solo dopo l’applicazione della versione regolabile dall’esterno ideata da Kuzmak dieci anni dopo. Nel Febbraio del 1992 un bendaggio gastrico consistente in una benderella di silicone attorno allo stomaco veniva posizionato per via laparoscopica. Nella seconda metà degli anni ’90 assistiamo ad una vera e propria svolta epocale: con il rapido diffondersi della chirurgia laparoscopica gli interventi per chirurgia bariatrica si moltiplicano a dismisura. Oggi va riconosciuto alla chirurgia laparoscopica ed al bendaggio gastrico regolabile il  grandissimo merito di aver accresciuto l’interesse scientifico e mediatico intorno al pianeta obesità.

La chirurgia bariatrica, anche per la notevole estensione del fenomeno obesità, è oggi la chirurgia in maggiore e più rapida espansione. Gli interventi più utilizzati in tutto il mondo sono: il bendaggio gastrico regolabile, il by-pass gastrico, la gastrectomia verticale (sleeve gastrectomy) e la diversione bilio-pancreatica, con le loro varianti. Tutte queste tecniche derivano da una evoluzione di quelle precedentemente descritte.

Interventi chirurgici

Diversione biliopancreatica: la BPD si esegue asportando circa i 2/3 dello stomaco, la colecistectomia (per la profilassi dei calcoli) e la diversione biliopancreatica vera e propria, che consiste nella creazione di un doppio condotto intestinale che  ritardi l’incontro fra cibo e succhi digestivi. Sia la  BPD standard sia le sue varianti hanno come meccanismo di azione il ridotto assorbimento degli alimenti, specialmente grassi e farinacei che sono le principali fonti di calorie della nostra alimentazione. La diversione biliopancreatica è l’intervento di chirurgia bariatrica più efficace: ne consegue che i soggetti obesi con alto indice di massa corporea (BMI superiore a 50, cosiddetti “super obesi”) e coloro affetti da diabete tipo II e/o ipercolesterolemia sono particolarmente candidati a questo tipo di procedura.
La libertà nella dieta risolve inoltre molti dei conflitti che spesso affliggono il soggetto obeso: è perciò che la BPD trova specifica indicazione in chi ha un comportamento alimentare di tipo compulsivo. Le complicazioni nutrizionali tardive sono, come i risultati sulla perdita del peso, la conseguenza del ridotto assorbimento. E’ essenziale perciò che gli operati di BPD assumano supplementazioni orali di calcio, ferro e vitamine.

By-pass gastrico: agisce con un’azione di restringimento dello stomaco e un’azione metabolica.
Il by-pass gastrico con ricostruzione ad Y secondo Roux (RYGB) è l’intervento più eseguito negli USA e consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica  alla quale viene connessa un’ansa intestinale isolata (ansa alimentare). Il cibo introdotto è pertanto limitato al volume della tasca gastrica (grande quanto una tazzina da  caffè) e imbocca una nuova strada “saltando” (by-pass) lo stomaco, il duodeno ed il primo tratto dell’intestino tenue con conseguente riduzione della percentuale di assorbimento dei nutrienti.
Nel By-pass gastrico non si asporta alcuna parte dello stomaco o dell’intestino, lo stomaco residuo viene lasciato in sede. L’intervento può essere eseguito con differenti varianti tecniche. La lunghezza dell’ansa alimentare e dell’ansa biliare possono variare rispetto alla tecnica standard per ottenere un maggior  effetto malassorbitivo.
I principali effetti del by-pass gastrico sono: un’azione mista restrittiva e malassorbitiva, una riduzione dell’appetito dovuta ad alcune modificazioni nella secrezione ormonale e in parte all’arrivo del cibo velocemente nell’intestino, un importante e ancora non ben compreso effetto specifico sul diabete mellito tipo II, un possibile “discomfort” (sindrome post-prandiale o dumping syndrome) che può insorgere dopo i pasti soprattutto dopo assunzione di carboidrati semplici e che porta ad una “autolimitazione” della quantità e qualità dei cibi. Inoltre la porzione di intestino “saltato” svolge un ruolo fondamentale nell’assorbimento di alcune vitamine, sali minerali, calcio e ferro comportando la necessità di assumere quotidianamente per tutta la vita complessi multivitaminici, calcio e ferro.

Bendaggio gastrico regolabile: l’intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio. Il volume della tasca gastrica è di circa 25 ml mentre quello dell’orifizio di svuotamento è regolabile.
Questo intervento non comporta asportazione o sezione di organi ed è anatomicamente e funzionalmente reversibile.
La tasca gastrica è ottenuta circondando la parte superiore dello stomaco con un anello di silicone (tipo clessidra), collegato con un tubicino ad  un piccolo serbatoio posto sopra la fascia muscolare della parete addominale. Attraverso questo serbatoio l’anello può essere regolato dal medico semplicemente aggiungendo o rimuovendo soluzione fisiologica, modificando così il diametro dell’orifizio di svuotamento.
L’assorbimento del cibo resta quindi invariato perciò mangiando cibi semi liquidi ad alto contenuto calorico questi, una volta superato il “passaggio  obbligato”, verranno interamente assorbiti. Per tale motivo si consiglia una dieta costituita prevalentemente da cibi solidi.
La relativa rapidità di esecuzione dell’intervento (un’ora circa), l’assoluta  reversibilità, l’;assoluta assenza di modificazioni a carico degli organi addominali, la sua effettuazione in laparoscopia e la possibilità di regolarne la calibrazione dall’esterno con una semplice puntura del serbatoio, ne costituiscono i principali vantaggi.

Sleeve gastrectomy: la Sleeve Gastrectomy (o gastrectomia verticale) comporta l’asportazione dell’85% dello stomaco e la creazione di un nuovo stomaco tubuliforme. Il cibo quindi transita regolarmente nell’intestino, pertanto questo intervento non modifica il funzionamento dello stomaco  ma solo la sua capacità, che risulta irreversibilmente ridotta.
Questo intervento quindi determina una perdita di peso attraverso una restrizione dell’apporto di cibo che può essere ingerito, senza alcun by-pass  dell’intestino o malassorbimento.
E’ dunque un intervento estremamente efficace che ha diversi vantaggi: assenza di corpi estranei gastrici, normale funzionalità intestinale, possibilità di poter eseguire esami endoscopici nel postoperatorio che prevedano un accesso al duodeno. Bisogna tuttavia ricordare che cibi  liquidi e molto calorici, come il gelato, possono essere introdotti e assorbiti e potrebbero causare la mancata perdita di peso.